＜東京女子医大病院＞薬１６倍投与、女性死亡…１４年
毎日新聞 7月24日(日)7時30分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20160724-00000006-mai-soci
東京女子医科大病院（東京都新宿区）で２０１４年、脳腫瘍の女性が添付文書に書かれた量の１６倍の抗てんかん薬を投与され、その後に重い副作用を起こし死亡していたことが分かった。病院の依頼で調査した第三者機関は、薬の投与を「標準的な医療と言えない」と指摘したが、病院側は「患者側の希望を考慮して決めた」と過失を否定。遺族は「副作用の説明は全くなかった」と反論している。
（略）
亡くなったのは、川崎市の長浜裕美さん（当時４３歳）。１４年７月に同病院で脳腫瘍の再発の疑いと診断され、手術のための入院前の８月、けいれん発作を起こして錠剤の抗てんかん薬「ラミクタール」（一般名ラモトリギン）を処方された。その結果、全身の皮膚に障害が起こる中毒性表皮壊死（えし）症（ＴＥＮ）を発症し、投与開始約３週間後に肺出血などを併発して死亡した。
（略）
医療関連死の調査モデル事業としてこの件を調べた「日本医療安全調査機構」の報告書によると、担当医は１６倍に当たる１日２００ミリグラムを連日投与。院外薬局から量が正しいのか照会があったが、見直さなかった。
（略）
病院側は「患者が手術前に趣味のサンバ大会への参加を望んだため、確実な効果を期待した。リスクは話している」と主張し、代理人を通して遺族に「法的非難を受ける理由はない」との見解を伝えた。
これに対し、遺族側代理人の安東宏三弁護士は「副作用の説明はなく、あれば処方を受けなかった」と訴える。報告書はこの点の結論を出していない。同大広報室は毎日新聞の取材に「弁護士で折衝中の事案で、コメントは控える」と回答した。
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院外薬局から、通常投与量の16倍にあたる薬剤を投与し続けてるけど、量が正しいのか？という照会がありながらそれでもその量の薬剤を投与し続けてたって、業務上過失致死じゃなく殺人じゃないの？
そして、死後の遺族への説明では患者がサンバ大会に行きたがってたから家族に副作用の説明もせずに投与した。
死ぬのが分かってる量を！？
女子医大の医師ら5人、遺族が傷害致死罪で告訴
2015年２月19日
https://www.m3.com/open/iryoIshin/article/296285/
＞東京女子医科大学病院の昨年2月のプロポフォール投与事故で、2歳10カ月の男児を亡くした遺族は2月19日、厚生労働省内で記者会見を開き、同大学の麻酔科医ら5人を傷害致死罪で、刑事告訴したことを明らかにした。小児集中治療における人工呼吸中の鎮静用には禁忌のプロポフォールを、遺族の承諾がないまま大量投与したことなどが告訴理由だ。
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この遺族による刑事告訴がどうなるのかの続報をずっとチェックしてたんだけど、何もなし。警察は告訴を受理しなかったってこと！？
そして、札幌医大の心臓移植事件和田寿郎氏を退職後に、日本心臓血圧研究所外科学教授として招聘した東京女子医大。
今回のてんかん薬大量投与死、プロポフォール大量投与による幼児死亡。
東京女子医大って何かの人体実験をやってるマッドサイエンティストな機関としか思えないんですが...。
そして岡野光夫氏...。
2016年7月24日日曜日
2016年7月15日金曜日
長野バス転落事故の原因は？（追記）
追記（2016/07/15）
【社会】長野スキーバス事故、複数回のブレーキも制御不能に
http://daily.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1468526545/
大学生など１５人が死亡した長野県軽井沢町のバス事故から
１５日で半年となり、警察が記録計などを分析したところ、バスは
事故現場のおよそ１キロ手前から転落直前までの間に、複数回、 ブレーキがかけられたとみられることが警察への取材で分かりました。
しかし速度は上がり続けていて、警察は、この１キロの間に
バスが制御不能になったとみて事故原因の解明を進めています。
*+*+ NHKニュース +*+*
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20160715/k10010596261000.html
-----------
事故動画を見れば運転手の居眠りでも突発的病気でもなく、明らかにブレーキの制御不能
ということは歴然でしたよね。
なのに、運転手の適正不能をさんざん叩いてたマスゴミ。
おまけに警察の事故検証に当事者の三菱も参加で「ブレーキに異常はありません」（笑）。
全ては広告料がなせる技。
このまんまフェードアウトで終わりなのかも...と思ってたので今回のニュースはまさに朗報。
一抹ながらこの国にも正義はあるのかな..と思いました。
でも、単に三菱自動車にマスゴミや国交省を制御する力がなくなったということなのかも知れないけれど。
あと、２ちゃんでさんざん言われてたのがブレーキが制御不能になったんだったら、何で乗客に大声で言わなかったのか？ということ。
よく考えれば、分かると思うけど、そんなアナウンスをしたらパニックになった多数の乗客が運転席に詰めかけるよ。
で、どうなる？
そんなパニックを避ける為に敢えてアナウンスをしなかったんでしょ。
---------------
ここから下。
１月21日分。
↓
【バス転落事故】軽井沢バス転落、ブレーキ異常の可能性も
http://daily.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1453346800/
【長野バス事故】ギアニュートラルか、ブレーキ利かず制御不能に
http://daily.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1453355458/
＜スキーバス転落＞ブレーキに異常なし 運転手に起因か
毎日新聞 1月21日(木)15時0分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20160121-00000043-mai-soci
バスのエンジンブレーキ利かぬ状態 ギアがニュートラル
http://www.asahi.com/articles/ASJ1P4CQ2J1PUTIL02G.html
県警は大破した車両を、バスを製造したメーカーの立ち会いで２０日まで検証した。関係者によると、ギアを調べたところ、ニュートラルの状態になっていたという。また、ブレーキ部品に異常はみられなかったという。
（部分抜粋）
-----------------
何で、利害関係者である三菱ふそうに検証を依頼する訳？
と思ってたら、第三者機関も検証に入ってるようですね。
ブレーキ作動状況検証急ぐ＝ニュートラル状態鑑定も―バス転落事故・長野県警
時事通信 1月22日(金)5時23分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20160122-00000009-jij-soci
乗客乗員15人が死亡した長野県軽井沢町のバス転落事故は22日で発生から1週間となった。
バスは事故現場の約250メートル手前の監視カメラに、車体を傾けながら下り坂のカーブをかなり速いスピードで走行している様子が写っていた。
県警がバスを検証した結果、運転席の6段変速のギアがニュートラル状態だった。県警はエンジンブレーキが利かず、フットブレーキを踏んだが減速できずに異常走行した可能性があるとみている。科学捜査研究所や外部の専門家が走行時のギアの状態やブレーキの作動状況の検証を進め、事故原因究明を急ぐ。
ニュートラルだとエンジンブレーキだけでなく、排ガスを遮断してエンジンの回転数を抑制する補助ブレーキも利かないとされる。運転手の操作ミスの可能性もある。
（部分抜粋）
----------------
そして、今回の事故に酷似したケースが2013年に大分で起きてたようです。
【長野バス事故】ギアニュートラルか、ブレーキ利かず制御不能に ★４
http://daily.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1453389294/
198 ：名無しさん＠１周年：2016/01/22(金) 01:24:32.48 ID:qz8hvyOO0
同じような事故
http://www.nikkei.com/article/DGXNASDG1801J_Y3A210C1000000/
> 運転手「ギア入らない」 大分のバス事故、事故直前に話す
> 大分県九重町で観光バスがＪＲ久大線の線路に転落し、42人が重軽傷を負った事故で、
> バスの男性運転手（63）が事故直前に「ギアが入らない」と話しているのを乗客が聞いていたことが18日、大分県警玖珠署への取材で分かった。
> 玖珠署によると、バスがハザードランプを点灯させ走行しているのを後続車の運転手が目撃していた。「下り坂になるとバスが急に加速した」とも証言している。
> 男性運転手は「ブレーキが利かなかった」と説明し、バスの８列目に座っていた乗客の男性（24）によると、
> 事故の直前に「うーうー」という運転手のうめき声が聞こえ、２、３回カーブを曲がりながらバスは加速したという。
事故車
http://www.nikkei.com/article/DGXNASDG1701I_X10C13A2CC1000/
http://www.nikkei.com/content/pic/20130217/96958A9C93819695E3E5E2E39B8DE3E5E2E0E0E2E3E19191E3E2E2E2-DSXBZO5182454017022013I00001-PB1-6.jpg
「道路には、片側の車輪のブレーキ痕しか残っていなかった」
「三菱ふそうトラック・バスによると、バスはエンジンの過回転防止のため回転数が高くなるとギアが入らないよう制御」運転ミスの可能性高いのか
http://b.hatena.ne.jp/entry/133316354/comment/TakamoriTarou
-----------
2013年のケースも今回も突然の加速と片輪走行。
そしてどちらも三菱ふそうバス。
軽井沢のスキーバス事故車、高速ギアから低速ギアに無理に変速しようとすると、Ｎか元のギアになる仕様だった！ ★ ２ [111695279]
http://www.logsoku.com/r/2ch.sc/poverty/1453442102/
http://digital.asahi.com/sp/articles/ASJ1P5HLPJ1PUTIL03P.html
バス転落直前は時速８０キロ ギアはニュートラルか：朝日新聞デジタル
長野県軽井沢町のスキーツアーバス事故で、転落後のバスのギアがニュートラルの状態だったことが関係者への取材でわかった。
県警の検証で判明し、下り坂でエンジンブレーキが利かなかった可能性がある。転落直前の速度が時速約８０キロだったことも、車載の運行記録計から確認された。
県警は、バスを製造したメーカーの立ち会いで車体を２０日まで検証した。関係者によると、車体内部ではタイヤ側とエンジン側のギアがかみ合っていないニュートラルの状態だった。
ニュートラルでは、エンジンの抵抗力を利用するエンジンブレーキや、その働きを補助する排気ブレーキが利かなくなる。転落前からニュートラルだった場合、下り坂で減速し切れなかった可能性がある。
メーカーによると、バスは６段変速のマニュアル車。
エンジンブレーキは低速ギアの方が利きやすいが、運転手が高速ギアから低速ギアに無理に変速しようとすると、ニュートラルか元のギアになるプログラムが搭載されている。エンジンの回転数が高くなりすぎて壊れるのを避けるためだという。
国土交通省関係者は「大型車の運転に不慣れな運転手が急に低速ギアに入れようとしてニュートラルになり、エンジンブレーキで減速できずパニックになった可能性がある」とみる。
ただ、事故の衝撃でギアがニュートラルに動くこともあり、県警は慎重に調べている。
事故現場の２５０メートル手前の監視カメラの映像では、バスはカーブで大きく膨らんでいた。捜査関係者によると、県警が回収した運行記録計の円盤状の用紙を解析したところ、速度を示す折れ線グラフが転落直前、制限速度を３０キロ超過する８０キロ前後を示していた。
■今後の焦点はブレーキ
原因解明の今後の焦点はブレーキが正常に作動していたかどうかだ。
県警の検証では、ペダルを踏むフットブレーキの部品に異常は見られず、長い下り坂でフットブレーキが過熱して利きづらくなる「フェード現象」の痕跡もなかった。整備不良も確認できなかったという。
運行会社「イーエスピー」（東京）は、先月の定期点検で不具合は見つからなかったと説明している。
ただ、監視カメラの映像では、車体後部のブレーキランプが点灯しながら減速していないように見える。
現場を年に数十回通るという首都圏のバス運転手は「あの坂ならフットブレーキで減速できるはずで、使えない状況だったのでは」と指摘。
現地を視察した日本大学の景山一郎教授（自動車工学）は、転落直前の十数メートルのタイヤ痕の特徴から「ブレーキは掛かっていなかった」とみる。
県警はフットブレーキとエンジンブレーキの状況について解析を進める。
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2013年の大分のバス事故で後続車の人がいきなり前のバスが急加速したと証言してます。
急加速の原因は？
そして、メーカーの過回転防止システムによりギアが入らない、ブレーキも利かないとしたら恐ろしいんですが...。
とにかく、死人に口無しだけは止めてきっちり事故原因を調べて欲しい。
【社会】長野スキーバス事故、複数回のブレーキも制御不能に
http://daily.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1468526545/
大学生など１５人が死亡した長野県軽井沢町のバス事故から
１５日で半年となり、警察が記録計などを分析したところ、バスは
事故現場のおよそ１キロ手前から転落直前までの間に、複数回、 ブレーキがかけられたとみられることが警察への取材で分かりました。
しかし速度は上がり続けていて、警察は、この１キロの間に
バスが制御不能になったとみて事故原因の解明を進めています。
*+*+ NHKニュース +*+*
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20160715/k10010596261000.html
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事故動画を見れば運転手の居眠りでも突発的病気でもなく、明らかにブレーキの制御不能
ということは歴然でしたよね。
なのに、運転手の適正不能をさんざん叩いてたマスゴミ。
おまけに警察の事故検証に当事者の三菱も参加で「ブレーキに異常はありません」（笑）。
全ては広告料がなせる技。
このまんまフェードアウトで終わりなのかも...と思ってたので今回のニュースはまさに朗報。
一抹ながらこの国にも正義はあるのかな..と思いました。
でも、単に三菱自動車にマスゴミや国交省を制御する力がなくなったということなのかも知れないけれど。
あと、２ちゃんでさんざん言われてたのがブレーキが制御不能になったんだったら、何で乗客に大声で言わなかったのか？ということ。
よく考えれば、分かると思うけど、そんなアナウンスをしたらパニックになった多数の乗客が運転席に詰めかけるよ。
で、どうなる？
そんなパニックを避ける為に敢えてアナウンスをしなかったんでしょ。
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ここから下。
１月21日分。
↓
【バス転落事故】軽井沢バス転落、ブレーキ異常の可能性も
http://daily.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1453346800/
【長野バス事故】ギアニュートラルか、ブレーキ利かず制御不能に
http://daily.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1453355458/
＜スキーバス転落＞ブレーキに異常なし 運転手に起因か
毎日新聞 1月21日(木)15時0分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20160121-00000043-mai-soci
バスのエンジンブレーキ利かぬ状態 ギアがニュートラル
http://www.asahi.com/articles/ASJ1P4CQ2J1PUTIL02G.html
県警は大破した車両を、バスを製造したメーカーの立ち会いで２０日まで検証した。関係者によると、ギアを調べたところ、ニュートラルの状態になっていたという。また、ブレーキ部品に異常はみられなかったという。
（部分抜粋）
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何で、利害関係者である三菱ふそうに検証を依頼する訳？
と思ってたら、第三者機関も検証に入ってるようですね。
ブレーキ作動状況検証急ぐ＝ニュートラル状態鑑定も―バス転落事故・長野県警
時事通信 1月22日(金)5時23分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20160122-00000009-jij-soci
乗客乗員15人が死亡した長野県軽井沢町のバス転落事故は22日で発生から1週間となった。
バスは事故現場の約250メートル手前の監視カメラに、車体を傾けながら下り坂のカーブをかなり速いスピードで走行している様子が写っていた。
県警がバスを検証した結果、運転席の6段変速のギアがニュートラル状態だった。県警はエンジンブレーキが利かず、フットブレーキを踏んだが減速できずに異常走行した可能性があるとみている。科学捜査研究所や外部の専門家が走行時のギアの状態やブレーキの作動状況の検証を進め、事故原因究明を急ぐ。
ニュートラルだとエンジンブレーキだけでなく、排ガスを遮断してエンジンの回転数を抑制する補助ブレーキも利かないとされる。運転手の操作ミスの可能性もある。
（部分抜粋）
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そして、今回の事故に酷似したケースが2013年に大分で起きてたようです。
【長野バス事故】ギアニュートラルか、ブレーキ利かず制御不能に ★４
http://daily.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1453389294/
198 ：名無しさん＠１周年：2016/01/22(金) 01:24:32.48 ID:qz8hvyOO0
同じような事故
http://www.nikkei.com/article/DGXNASDG1801J_Y3A210C1000000/
> 運転手「ギア入らない」 大分のバス事故、事故直前に話す
> 大分県九重町で観光バスがＪＲ久大線の線路に転落し、42人が重軽傷を負った事故で、
> バスの男性運転手（63）が事故直前に「ギアが入らない」と話しているのを乗客が聞いていたことが18日、大分県警玖珠署への取材で分かった。
> 玖珠署によると、バスがハザードランプを点灯させ走行しているのを後続車の運転手が目撃していた。「下り坂になるとバスが急に加速した」とも証言している。
> 男性運転手は「ブレーキが利かなかった」と説明し、バスの８列目に座っていた乗客の男性（24）によると、
> 事故の直前に「うーうー」という運転手のうめき声が聞こえ、２、３回カーブを曲がりながらバスは加速したという。
事故車
http://www.nikkei.com/article/DGXNASDG1701I_X10C13A2CC1000/
http://www.nikkei.com/content/pic/20130217/96958A9C93819695E3E5E2E39B8DE3E5E2E0E0E2E3E19191E3E2E2E2-DSXBZO5182454017022013I00001-PB1-6.jpg
「道路には、片側の車輪のブレーキ痕しか残っていなかった」
「三菱ふそうトラック・バスによると、バスはエンジンの過回転防止のため回転数が高くなるとギアが入らないよう制御」運転ミスの可能性高いのか
http://b.hatena.ne.jp/entry/133316354/comment/TakamoriTarou
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2013年のケースも今回も突然の加速と片輪走行。
そしてどちらも三菱ふそうバス。
軽井沢のスキーバス事故車、高速ギアから低速ギアに無理に変速しようとすると、Ｎか元のギアになる仕様だった！ ★ ２ [111695279]
http://www.logsoku.com/r/2ch.sc/poverty/1453442102/
http://digital.asahi.com/sp/articles/ASJ1P5HLPJ1PUTIL03P.html
バス転落直前は時速８０キロ ギアはニュートラルか：朝日新聞デジタル
長野県軽井沢町のスキーツアーバス事故で、転落後のバスのギアがニュートラルの状態だったことが関係者への取材でわかった。
県警の検証で判明し、下り坂でエンジンブレーキが利かなかった可能性がある。転落直前の速度が時速約８０キロだったことも、車載の運行記録計から確認された。
県警は、バスを製造したメーカーの立ち会いで車体を２０日まで検証した。関係者によると、車体内部ではタイヤ側とエンジン側のギアがかみ合っていないニュートラルの状態だった。
ニュートラルでは、エンジンの抵抗力を利用するエンジンブレーキや、その働きを補助する排気ブレーキが利かなくなる。転落前からニュートラルだった場合、下り坂で減速し切れなかった可能性がある。
メーカーによると、バスは６段変速のマニュアル車。
エンジンブレーキは低速ギアの方が利きやすいが、運転手が高速ギアから低速ギアに無理に変速しようとすると、ニュートラルか元のギアになるプログラムが搭載されている。エンジンの回転数が高くなりすぎて壊れるのを避けるためだという。
国土交通省関係者は「大型車の運転に不慣れな運転手が急に低速ギアに入れようとしてニュートラルになり、エンジンブレーキで減速できずパニックになった可能性がある」とみる。
ただ、事故の衝撃でギアがニュートラルに動くこともあり、県警は慎重に調べている。
事故現場の２５０メートル手前の監視カメラの映像では、バスはカーブで大きく膨らんでいた。捜査関係者によると、県警が回収した運行記録計の円盤状の用紙を解析したところ、速度を示す折れ線グラフが転落直前、制限速度を３０キロ超過する８０キロ前後を示していた。
■今後の焦点はブレーキ
原因解明の今後の焦点はブレーキが正常に作動していたかどうかだ。
県警の検証では、ペダルを踏むフットブレーキの部品に異常は見られず、長い下り坂でフットブレーキが過熱して利きづらくなる「フェード現象」の痕跡もなかった。整備不良も確認できなかったという。
運行会社「イーエスピー」（東京）は、先月の定期点検で不具合は見つからなかったと説明している。
ただ、監視カメラの映像では、車体後部のブレーキランプが点灯しながら減速していないように見える。
現場を年に数十回通るという首都圏のバス運転手は「あの坂ならフットブレーキで減速できるはずで、使えない状況だったのでは」と指摘。
現地を視察した日本大学の景山一郎教授（自動車工学）は、転落直前の十数メートルのタイヤ痕の特徴から「ブレーキは掛かっていなかった」とみる。
県警はフットブレーキとエンジンブレーキの状況について解析を進める。
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2013年の大分のバス事故で後続車の人がいきなり前のバスが急加速したと証言してます。
急加速の原因は？
そして、メーカーの過回転防止システムによりギアが入らない、ブレーキも利かないとしたら恐ろしいんですが...。
とにかく、死人に口無しだけは止めてきっちり事故原因を調べて欲しい。
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